经方治病强调先辨六经,继辨方证,辨方证时结合痰饮、瘀血、食积等病理产物。总结胡希恕、冯世纶老师六经辨治癫痫经验,可见以下规律:
单经病少见,而以多经合病为主
癫痫病史较长,迁延反复,病情复杂,因此常见到症状寒热错杂、表里同病、虚实夹杂。纵观胡老、冯老临床验案,虽有应用单纯阳明病之抵当汤、泻心汤方证先例,但单经病者仍属少见,每多见于两经、三经乃至多经合病。其中有三阳证合病,如大柴胡汤方证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证、防己地黄汤方证等;三阴证合病,如真武汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等;三阳与三阴证合病,如五苓散方证、苓桂术甘汤方证、四逆散合当归芍药散方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等。
方证各异,而以柴胡类方证居多
癫痫可见于多种方证,然而临床观察半表半里者多见,柴胡类方多有应用机会。究其原因,癫痫发作多有两目上视,口吐涎沫、或语言障碍,口、眼等局部症状,胡希恕先生根据《伤寒论》263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。以及第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者”等,悟出柴胡剂对五官的症候常有用的机会。
再者,癫痫发病具有反复性,发作期与间歇期贯彻病程始终。这一特征可以用“阴阳往来,休作有时”加以概括,其推演于“寒热往来,休作有时”,“休作有时”包括种种病证时发时止或发有定时,着眼于广义的“阴阳往来”,癫痫患者发作症状的呆板性、时发时止或发有定时符合小柴胡汤方证的证候特点。
临床中若仅伴有口干口苦、心烦、头晕、胸闷、纳差、耳鸣等上热之症,此为半表半里阳证,即少阳,则有小柴胡汤方证、四逆散方证等之机会;若同时见到四逆、乏力、胃胀、尿频、大便溏或干等下寒症状,则为半表半里阴证,即厥阴,则有柴胡桂枝干姜汤方证等之机会;若兼有他经病症,则当随证而治,如柴胡加龙骨牡蛎汤方证于临床亦常见。
多兼夹痰饮、瘀血为患
癫痫多病程较久,因而痰饮、瘀血内生,怪病多痰,久病多瘀。发作时多见于外邪里饮,如《伤寒论》67条苓桂术甘汤方证、82条真武汤方证、107条柴胡加龙骨牡蛎汤方证;《金匮要略》“其人振振身瞤剧,必有伏饮”,“假令瘦人脐下有悸,吐痰涎而癫眩,此水也,五苓散主之”,“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”。痰饮、水气上冲,动及经脉,则见突然昏倒,肢体抽搐,口吐涎沫,两目上视,发为癫痫;饮停于胃,则见眩晕、纳差;饮停胸胁,则见胸闷;饮溢肢体,则作后四肢软弱乏力。治疗上则当解表利饮同治,苓桂剂常用。
根据《伤寒论》237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”胡希恕注解时提到,脑内神经状态之异常,多由于瘀血证而起 。临床中患者癫痫日久,发作每于夜间加重,多见舌暗有瘀斑,舌下脉络瘀紫、曲张,脉弦涩或结代等,多为兼瘀血之象。
经方大师验案
案1(胡希恕先生治验案)
患者某,男,46岁。初诊时间:1981年3月13日。 因1968年8月被电击伤、击倒,昏迷约1分钟,身体7处被灼伤。自此常发癫痫,大约每半月发1次,并每天头痛无休,在当地中西医治疗迄今未愈。现症见:胸胁苦满,胃腹胀满,早起恶心,后头痛,喜忘,舌苔白根黄腻,脉沉弦。中医诊断为痫证,证属少阳阳明合病夹瘀,治以和解少阳,清阳明兼化瘀血。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏,用药:
柴胡18g,半夏12g,黄芩10g,枳实10g,生姜15g,大枣4枚,桂枝10g,桃仁10g,白芍10g,茯苓10g,牡丹皮10g,大黄6g,炙甘草6g,生石膏45g。16剂,水煎,每日1剂,分温两服。
结果:上药服16剂,恶心、头痛已,癫痫发作较轻,约1个月1次,仍喜忘。仍上方继服10剂,癫痫未再发,喜忘好转渐已。
笔者按:胸胁苦满、恶心、脉弦为少阳;喜忘、胃腹胀满、苔黄腻、脉沉为阳明里实热;后头痛、痛处固定、喜忘为内有瘀血;故辨六经为少阳阳明合病夹瘀。大柴胡汤证属少阳阳明合病,辨证要点为:胸胁苦满、口苦咽干、心下急、里实者。桂枝茯苓丸辨证要点为:久有瘀血、腹痛胁痛有定处、或有肿块、或下血者。临床中凡因瘀血诸证,不宜桃核承气汤攻下者大多宜本方。里热明显,故加生石膏;结合上述要点,辨为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏方证。方证相应,因而速效。
案2(冯世纶教授治验案)
患者某,女45岁,2014年2月8日初诊。 主诉:发作性肢体拘挛、抽搐30余年,加重3个月。素患癫痫30余年,口服西药治疗。近3个月来每天发作7-8次,多于夜间发作,发作时上肢拘挛抽搐,左臂麻,伴有短暂意识不清(约20s),口服苯妥英钠未能有效控制。伴有头晕阵作、心慌,下午5、6点时为著,月经逾期3个月未至,无恶心,偶有盗汗,口中和,二便如常,眠差,舌淡红边有齿痕,苔薄白润,脉滑。冯老诊断为:痫证,证属太阳太阴阳明合病,治以解表利饮,兼清里热,辨为桂枝甘草龙骨牡蛎合五苓散证,用药:
桂枝18g,炙甘草6g,生龙骨15g,生牡蛎15g,泽泻12g,猪苓10g,苍术10g,茯苓15g,7剂,水煎,每日1剂,分温两服。
2014年3月1日复诊:服药期间,癫痫发作次数明显减少,每晚发作1-2次,上周因事停诊,停药后发作4-5次。头晕、心慌减,无盗汗,月经至,量少,口中和,纳可,二便如常,舌淡红边有齿痕,脉细。处方:上方增桂枝为25g,继服7剂,癫痫明显减少,后随证选用苓桂术甘汤加远志、菖蒲治疗,癫痫发作得以控制。
笔者按:头晕、抽搐、心悸、结合舌脉为外邪里饮之太阳太阴合病;盗汗常见于太阳病合并阳明病时,是因表虚里热迫津外出,故辨六经为太阳太阴阳明合病,乃外邪里饮化热,治以解表利饮清热,辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎合五苓散方证。二诊增桂枝25g,以加大其降冲逆之功。
作者:朱梦龙,冯学功。