修元健康网一、引言
“痉”，金匮原文作“痓”，“痓”字据广雅注是恶的意思，和金匮讨论之病证，似乎不相切合，在巢氏病源及千金要方中都作“痉”，所以，后世很多医家，疑是痉字传写错误所致，“痉”，是一种证状，也可说是一种病名，因为中医的病名往往是以症候群中的主证而得名的，“痉”，主要就是因为筋脉失养所呈现的一种不柔和的背强反张现象，所以，尤在泾云:“痉者强也，其病在筋，故必兼有颈项强急，头热足寒，目赤头摇，口噤，背反张等证。”
古人早在金匮要略记载以前，对痉病即已具有相当的认识，如内经中在素问五常政大论里提到:“赫曦之纪，其病痉，”在至真要大论中也谈到:“诸暴强直，皆属于风，”又云:“诸痉项强，皆属于湿。”另外，在灵枢热病篇中更提到:“风痉身反折，先取足太阳及膕中、及血络出血、中有寒，取三里，”等等，我们从上引的内经原文中，可以看出不仅提到了“痉”，并且还说明了痉的证状，和病理机转，以及运用针灸治疗的方法，金匮所论的痉病，就是继承了内经的这种理论，再加以发挥和补充，全篇贯穿着“辨证论治”的精神，所以，金匮要略一书，成为我们学习中医的必修课程之一。
二、金匮痉病的“辨证论治”
(一)痉病的形成
痉病发生的原因，根据金匮条文的记载:大体上可归纳为二类:
一类由于六淫外感变化成痉，这是在发病过程中，高热伤津化燥所致，如金匮上所言的刚痉和柔痉是也。
一类则由于误治成痉，即由误汗伤津所致，或由误下损津所致，如金匮要略痉湿暍病脉证篇第四节原文云:“太阳病发汗太多，因致痉。”第六节原文云:“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉，”前者是本属太阳表证，由于过分发汗，其变证轻则伤津，重则亡阳，所谓津液外脱，筋失所养，因此发生痉病，正如章虚谷所云:“本太阳伤风寒，其气血虚者，仲景原有禁汗治虚之例，倘不如法而治，妄发其汗，汗出太多，更伤津液，而筋脉枯燥，遂致拘急成痉，此明误汗而成者也，”后者则由于素患疮疡，长期不愈的病人，平时脓血排流已多，津液本已不足，纵然出现身体疼痛的表证，也不可采用汗法，如果误用，则汗出之后，必然重伤津液，因此，筋失所养，也就变为痉病，正如徐忠可所云:“疮家血本虚，以疼痛为风，而发其汗，则液亡津燥，而不能和调，乃亦为痉。”上面是由于误汗伤津成痉的病例，关于误下损津致痉，则多由于太阳中风，这时，正确的治疗，应予解表散风，而医生错误的妄施攻下，伤耗津液，成为项背强急的痉病，在金匮要略痉湿暍病脉证篇中第五节原文这样谈到:“夫风病下之则痉，复发汗，必拘急。”所以，黄坤载解释云:“风病，木枯血燥，下之津血内亡，则成痉病，复发其汗，津血外亡，必苦拘急，”即是此意。
总之，痉病的形成，不论其为六淫外感在发病过程中，高热伤津，化燥生风所致，或者，太阳病，疮家，风病，由于误汗误下，伤亡津液，筋失濡养，变为痉病，然而，归根落底，终究不出“伤亡津液”的一个主因。
(二)痉病的脉证
金匮要略痉湿暍病脉证篇第七节原文云:“病者，身热足寒，颈项强急，时恶寒，头热面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也，”这是从病者证象上来辨认痉病的唯一标志，换句话说，也就是病人一旦出现发热怕冷，颈项背部强直，向后反仰，时时牙关紧急，口张不开，头部动摇，两足寒冷等证象，说明痉病已在出现。痉病除了上述的证象外，它的脉象，也是与寻常不同，在金匮要略痉湿暍病脉证篇第九节原文有云:“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”医宗金鉴又云:“痉之为病，其状劲急强直，故其脉亦劲急强直，且脉形收缩，故多沉伏。’这与脉经上所说的“痉家其脉伏，坚直上下”是一致的，根据我们临床上的体会，也是如此，常常遇到上述症状病人的脉象，指下确有一种劲急强直而带沉的感觉，这样脉证合参，对痉病的诊断，庶可说是确诊而无疑了。
(三)痉病的治疗
上节所谈，是对痉病整个方面的辨认，但是，在临床治疗时，仅凭这样，是不能解决问题的，因为中医的特点，在于“辨证论治”分清阴阳寒热表里虚实，然后才好针对病情，施以适当处理，当然痉病也不例外，故金匮要略痉湿暍病脉证篇中原文这样说道:“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”又云:“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。”从上列的条文中，已充分地反映出中医“辨证论治”的特点，对于痉病的治疗，首先应从证状中辨清刚痉和柔痉，以恶寒无汗的表实现象和汗出而不恶寒的表虚现象作为鉴别的根据。但是，必须具备痉病的特 有脉证，才为痉病的确诊，否则，那就是太阳伤寒和太阳中风证的鑑别了，文中虽未说明，我们应当灵活体会。
由于痉病分出刚痉和柔痉二种，所以，在治法上也就有所分别，刚痉的治疗，是使用葛根汤，根据金匮要略痉湿暍病脉证篇原文云:“太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”我们应先将其病情分析一下，无汗而小便反少，这是风寒湿与气夹持，既不能向外透达，又不能向下引行的实证，邪无出路，势必热邪上冲，出现胸痛，口噤不能言语，进一步必然目赤头摇，项背强直了，这便是刚痉。由于外在风邪，闭阻营卫，内部津液伤耗，经脉失去濡养所致，故适用葛根汤以治之(即桂枝汤加葛根，麻黄)。以麻桂之辛温，开发太阳之表邪，用葛根之甘平，以疏通经隧而生津，对于刚痉来说，确可收到一定效果的。
关于柔痉的治疗，是使用瓜蒌桂枝汤(即桂枝汤加瓜蒌根），由于本病是风邪外侵，津液内伤的虚证，故在原文中这样写道:“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”我们知道这病就是太阳中风证多了痉的证状而成，桂枝汤本是治疗太阳中风证的主方，有调和营卫作用，今因津液内伤，筋失所养，而致“身体强，几几然，脉反沉迟”，所以，加用苦平微寒之瓜蒌根，以泻火清热，解渴滋阴，这对发热有汗而不恶寒之柔痉来说，确是起到退热生津的作用。此外，在金匮书中，尚有燥实痉病，用大承气汤治疗的条例，原文云:“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”现在根据病情分析一下，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，正是一种“角弓反张”的现象，而又出现齘齿的证状，按照阳明经脉的循行路线来谈，是“……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，…….循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾;其直行者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中……”显然是一种阳明躁实的现象，正如柯韻伯所云:“无燥不成痉”了，根据这种论断，这样燥实的现象，势难让它继续发展下去，唯一的办法，就得抢救病者本身已伤的津液，宗“急下存阴”之旨，速与大承气汤急下之，庶几燥实除，邪热清，阴液复，而获痊愈，但是，使用大承气汤以治痉，必须是确有燥实在内，劫灼阴液的情况下，才为合适，假如不见胸满口噤，齘齿等证状，燥实不显著时，仍旧应当慎重斟酌，不宜妄投，免致误下，反伤阴液。
(四)痉病的预后
痉病是一种发作急剧的证候，如果病人正气虚惫，其预后往往是不良的，所以，在金匮要略痉湿暍病脉证篇中原文这样谈道:“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”又云:“痉病有灸疮者难治。”前者的意思，是说太阳病发热，不论中风和伤寒，脉象应浮，纵然就是痉病，也应出现紧弦或沉伏一类的脉，今脉象沉而细，是病人正气不足的象征，所以，这种体质的人，一旦患了痉病，治疗时确较棘手，预后也大多不良，后者的意思，根据尤在泾的见解，认为“有灸疮者，脓血久渍，穴俞不闭。”笔者意见，认为痉病发生在患灸疮的病人，正因灸疮所在的部位，也是人身的俞穴所在，长久的俞穴不闭，脓血溃流，病人的气血阴阳，一定受伤，阴伤就不能胜任风热之邪灼耗，阳伤更不能采用攻伐之药祛邪，所以成为难治之证。
上面所谈，是金匮痉病的“辨证论治”概况，在金匮要略中，不仅已把临床上所接触到的病因和预后，层次井然，有条不紊，很朴实地写出，而且与伤寒论的“辨证论治”精神，完全一致，这因为它同样是在内经的理论基础上发展起来的。
三、金匮痉病对后世温热病痉厥治疗的启发
“痉病”属于热性病的范畴，这是大家已经一致公认的，“痉病”的形成，由于津血枯燥，不能濡养筋脉，破坏了内经所谓:“精则养神，柔则养筋”的生理作用所造成的病变，也是古今以来医家共同的见解，所以，金匮用以治疗痉病的几个方剂，都以退热生津为原则，但是，这种治痉原则，和运用的方剂，只适用于外感痉病，亦即由六淫侵袭以后，津液受伤所致的病变，对于多种疾患的后期，津血枯燥，内风鼓动的病变——痉厥，正如仲景所指的各项坏病，和张景岳所谓的阴虚痉病，在治疗方面，显然是不足以应付的，后世医家，本着金匮治痉的基本精神，历代以来，不断加以扩充和阐发，确使治痉方法，开辟了新的坦途，从而将治痉原则，逐渐趋向“清热养阴”一途，成为治痉常法，特别到了清代，温热病学说的发展和成长，达到了空前阶段，在治疗方面，首重防痉，而治痉之方，亦参如汗牛充栋，车载斗量，如吴鞠通所著的《温病条辨》中的二甲复脉汤，(生牡蛎，生鳖甲，炙甘草，干地黄，生白芍，阿胶，麦冬，麻仁)三甲复脉汤，(即二甲复脉汤加入败龟板一味)和大·小定风珠等(大定风珠——生白芍，阿胶，生龟板，干地黄，麻仁，五味子，生牡犡，麦冬，炙甘草，鸡子黄，生鳖甲。小定风珠——鸡子黄，真阿胶，生龟板，童便，淡菜)。用以“滋阴潜镇”，及俞(根初)氏验方羚羊勾藤汤，(羚羊片，霜桑叶，京川贝，鲜生地，双勾藤，滁菊花，茯神，生白芍，生甘草，淡竹茹，)用以“镇肝泄热”，这些方剂，都为发病过程中高热伤阴，内风鼓动成痉而设，用之得当，奏效桴鼓。当然，痉病如有外感证状，还是要给予一定的透泄机会，不能一味滋阴，而图快于一时，这点，在历代以来的医家，也都留意及此，特别在吴鞠通《温病条辨》中的解儿难里这样写道:“风温痉，乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时，宜用辛凉正法，轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂，如……银翘散，白虎汤之类，伤津液者加甘凉，如银翘加生地麦冬，玉女煎以白虎合冬地之类……”设若这时神昏谵语，在温病条辨中也谈到:“可兼用芳香，以开膻中，如清宫汤，牛黄丸， 紫雪丹之类。”假如痉病在发病过程中，兼见里实证象者，俞氏经验方中，尚有犀连承气汤(犀角汁，小川连，积实，鲜生地，生锦纹，真金汁)，可用以下之。
综观上述，温热病增设治痉的法则，确已弥补仲景治痉之不足，从这里我们更可体会到古今方剂，在形式上虽有改变，但用药的法则，还是同出一辙，并非另起炉灶，而与仲景分庭抗礼，不过在仲景的理论基础上，和治疗法则上，进一步发展而已，但是，这些发展，完全与仲景的启发，是分不开的。
结语
金匮要略一书，是以部份比较突出的症候群为篇次的。与伤寒论的六经篇次，有所不同，根据仲景六经法则为各病而设的精神，不独伤寒可分六经型证，而杂病亦不能脱离六经，如以痉病论，见有表证首先应辨清其为无汗恶寒之刚痉，抑为汗出而不恶寒之柔痉，其治疗方法则迥异，正如伤寒论太阳伤寒和太阳中风的辨别，是别无二致的。如痉病见到发热，不恶寒，有燥实证象者，则以阳明腑证看待，可与承气下之，足见金匮要略的篇次，虽有异于伤寒论，但是，治疗的先后缓急步骤，以及“辨证论治”的精神，是同一体系的。
徐忠可云:“金匮要略，为后世方书之祖，乃有药味有方论之灵素也。”足见仲景金匮要略一书，对杂病论治的价值，为后世医家所推崇，但是，仲景的立论根据，是建筑在灵素的基础上而发展的，而后世医家的学说，又在仲景的理论基础上，不断加以阐发，补充仲景之未备，使中医学术，渐臻完善，例如后世对温热病痉厥的治法，由仲景之“退热生津”而转入“清热养阴”之途，且治痉方剂，也层出不穷，应付裕如，这些是和仲景对后世医家的启发，分不开的，同时，也可看到祖国医学，是不断向前发展的，今天，我们正值党和人民政府大力贯彻中医政策之际，提出“百花齐放，百家争鸣”方针之时，作为一个中医教学工作者的我们，更应在继承前人学说的基础上，结合现代的物质条件，加以创造性的发挥，使中医学术，开出空前灿烂的花，更结出硕大的果实。
作者：刘弼臣