【转载】全面总结叶天士治疗便秘经验

便秘，即大便秘结不通。张仲景将便秘分为脾约、阴结、阳结，李东垣则分为热燥、风燥、阳结、阴结，其后又有风秘、冷秘、气 秘、热秘、虚秘、湿秘等名。

叶氏将便秘，除称为“便闭”外，还称为“肠痹”。将癃闭，除称为“癃闭”外，还称为“便闭”“溺涩”。并且认为临床中有二便皆不爽或闭阻者，尤应重视。

1. 肺气不通

湿郁化热，阻遏气分，症见食下 䐜胀、大便经旬不解、腹中鸣 动、不渴或渴思冷饮、咽干咳痰，或目痛鼻渊、脉右部弦搏，治宜辛润宣肺，以气通则湿热自走，用紫菀杏仁方（紫菀、杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、郁金、山栀皮、枳壳、桔梗）。如肠痹开肺不效，可用更衣丸（芦荟、朱砂）或威喜丸（茯苓、猪苓、黄蜡）。

2. 郁热燥结

阳气郁勃，腑失传导，症见纳食中痞、大便结燥。治宜宣通肠胃中郁热，用川连芦荟方（川连、芦荟、莱菔子、炒山楂、广皮、川楝 子、山栀子、姜汁炒厚朴、青皮）。如厥阳扰动神明，症见面青肢冷、 便秘、经色已黑，用当归龙荟丸（当归、龙胆草、山栀、黄连、黄柏、 黄芩、大黄、青黛、芦荟、木香、麝香，蜜丸）。

3. 湿热蕴阻

症见嗳气少餐、大便窒塞、脉弦大，治宜苦寒坚阴燥湿，用小温中丸吞服（白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦参、黄连、针砂）。如素饮酒厚味，湿热渍筋烁骨，兼有痹痛者，用二妙丸加味（黄柏、茅术、生大黄、地龙、狗脊、川连、萆薢、蚕沙、山甲、汉防己、仙灵脾、海金沙、独活、细辛、松节、白茄根、黄酒、烧酒）。

4. 血结热瘀

症见汤饮下咽、嗳噫不已、不饥不食、大便干坚若弹丸，或脘胁痞胀、大便阻塞不通、脉左弦实，治宜辛润攻瘀血，用桃仁皂荚方

（桃仁、冬葵子、皂荚核、郁李仁、大黄、降香、郁金），或桃仁承气汤为丸（桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草）。

5. 液枯血燥

脾胃液耗：症见减食过半，粪坚若弹丸，宜从劳伤治，用三才汤加味（天冬、生地、人参、麦冬、茯神、川斛），或当归麻仁方（当归、 麻仁、柏子仁、肉苁蓉、松子肉）。

肝肾液伤：症见大便六天更衣一次、燥艰常秘、遗精、下肢掣 痛，或时有小溲淋浊、脉大，治宜滋肾润燥，用生地阿胶方（生地、阿胶、天冬、麦冬、柏子霜、松子仁），或虎潜丸加减（熟地、虎胫骨、龟甲、黄柏、知母、当归、牛膝、白芍、陈皮、羯羊肉、苁蓉、猪脊筋丸）。

阳升风秘：症见肠风已久、食少便难、得嗳噫泄气自觉爽释、脉小，治宜辛甘润燥通幽，用五仁丸加味（麻仁、郁李仁、柏子仁、松 子仁、桃仁、当归、白芍、牛膝），也可酌加沙苑、枸杞、芦荟等。

肾燥热郁：症见大便不通、怀抱不舒则病加足麻痿废，治宜滋肾 通关，用滋肾丸（黄柏、知母、肉桂），或酌加龟甲、苁蓉、人中白， 蜜丸，盐汤下，日四服。

肠液不足：便秘，遵仲景用蜜煎导法（食蜜煎浓成柱条状，纳入肛门）。

6. 脾阳失运

症见饥时垢血通爽，饱时便出不爽，治宜辛甘化阳，用理中汤去参加桂圆肉（白术、干姜、甘草、桂圆肉）。

7. 肾阳虚衰

阳气窒闭，浊阴凝痞，症见大便窒滞、气结聚成形、小便少，或朝食暮吐，或舌自涎涌、鼻觉气秽，脉左微弱右弦，治宜温肾润肠， 用半硫丸（半夏、硫黄），开水送，日三服；或每日用来复丹（玄精石、硫黄、硝石、五灵脂、青皮、陈皮）。如便艰而痛，曾用半硫丸不效， 改用白通汤加减（附、干姜，葱白汁泛丸）。

1.  湿热蕴阻

症见二便闭阻、腹胁胀痛、呕咳恶心、纳食日减、足跗胫痛肿。治宜宣通湿热，用小温中丸，或再配合芦荟川楝方（芦荟、川楝子、郁李仁、桃仁、当归须、红花），轻则用黄芩莱菔子方（黄芩、黄连、 厚朴、枳实、青皮、莱菔子、丹皮、山栀皮），或用川连海金沙方（川连、黄柏、川楝、吴茱萸、山栀子、青皮、通草、海金沙）。如症见能食知味、食已逾时乃胀、小便不利、气坠愈不肯出、大便多日一通，先用滋肾丸（黄柏、知母、肉桂），盐汤送。如症见腹中胀满、大 便不通、小便甚少、脉动数，用更衣丸（芦荟、朱砂）。

2. 肺气不通

湿热阻肺，肺气不通，症见二便不通，身体臃肿，治宜理肺宣 通，用千金苇茎汤加减（芦根、苡仁、桃仁、滑石、通草、西瓜翠 衣）。如胀病不食、二便皆阻、动怒气郁，用杏仁苏子方（杏仁、苏子、桑叶、紫菀、姜皮、桃仁）。

3. 肺胃阴虚

症见二便癃闭，治宜生津养阴，用麦门冬汤加减（麦冬、知母、 杏仁、沙参、芝麻）。

4. 气血瘀滞

气滞不通：症见欲大便必先腹痛、便解痛已、旬日无溺，治宜疏利肝胃，用丁香柴胡方（丁香、柴胡、木香、白芍、乌药、川楝、更 衣丸）。

气血阻滞：症见二便不爽涩少、胸闷腹坠、能食不渴、脉实，治 宜苦辛宣腑通幽，用桃仁红花方（桃仁、红花、郁李仁、制大黄、归 须、小茴香、桂枝、川楝）或川芍当归方（川芎、当归、生大黄、肉 桂、川楝子、青皮、莪术、三棱、五灵脂、黑楂肉、香附、葱白，为丸，用红枣、艾叶煎汤送服）。

5. 液枯血燥

症见便难溺短，或小溲血水、点滴不爽，少腹微胀，脉左弦如 刃，治宜润燥通幽，用苁蓉生地方（苁蓉、生地、当归、郁李仁、柏 子霜、牛膝），可酌加冬葵子、茯苓、车前子、小茴香。

6. 脾阳劳伤

症见腹胀不饥不饱、两便不通爽，治宜苦温疏滞，用温脾汤加减（熟附、熟大黄、草果、厚朴、生姜、广皮）。

7. 肾阳虚衰

症见少腹胀痛、二便皆秘，治宜温阳通润，用玉壶丹（硫黄、麻油），或白通汤去葱白（干姜、附子）。

组成：紫菀，杏仁，枇杷叶，瓜蒌皮，郁金，山栀，枳壳汁，桔梗汁。

主治：湿郁化热，阻遏肺气，大便气塞不爽，或经旬不解，食下腹胀。不饥不渴。

方义：方中以紫菀为君，杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、郁金为辅，宣肺气开郁结；以山栀为佐，清热利膈；以枳壳、桔梗为使，调畅气机；全方有辛润开肺调气之功，叶氏说：“丹溪每治肠痹，必开肺气， 谓表里相应治法。”

加 减： 可酌加 香 豉、桑 叶疏 表， 或蔻 仁、苡 仁化 湿， 或桃仁 通润。

引证：沈，湿结在气，二阳之痹，丹溪每治在肺，肺气化，则便自通。

紫菀，杏仁，枇杷叶，土瓜蒌皮，郁金，山栀皮，枳壳汁，桔梗 汁。（《临证指南医案·肠痹》）

组成：川连，芦荟，莱菔子，炒山楂，广皮，川楝子，山栀，姜汁炒厚朴，青皮。

主治：湿热郁结，纳食中痞，大便干结，小便亦闭，右胁壅阻 作痛。

方义：方中以川连、山栀清热燥湿，芦荟清泻内热，厚朴、广皮、青皮、川楝子理气化湿，莱菔子、山楂消食导滞。全方有宣通肠胃中郁热之功。

加减：大便闭甚，也可芦荟合郁李仁同用有血结疼痛，可加桃 仁、归须、红花。湿热蕴结，可加吞服小温中丸。

引证：叶，阳气郁勃，腑失传导，纳食中痞，大便结燥，调理少进酒肉坚凝，以宣通肠胃中郁热可效。

川连，芦荟，莱菔子，炒山楂，广皮，川楝子，山栀，厚朴（姜汁炒），青皮。（《临证指南医案·便闭》）

组成：生地，阿胶，天冬，麦冬，柏子霜，松子仁。

主治：血枯内燥风生，大便燥艰常秘，或筋骨掣痛，阳明脉大。

方义：方中以生地、二冬养阴润燥，阿胶补血息风，柏子霜、松子仁润肠通便。全方有滋阴养血润便之功，对老年便秘者尤宜。

加减：夹有内热，可加寒水石。

引证：顾，咸苦治下入阴，病样已减，当暮春万花开放，阳气全升于上，内风亦属阳化，其下焦脂液，系受阳风引吸，燥病之来，实基乎此。高年生生既少，和阳必用阴药，与直攻其病者有间矣。

生地，阿胶，天冬，麦冬，柏子霜，松子仁。

丸 方：虎潜丸去锁阳，加咸苁蓉、猪脊筋丸。（《临证指南医案·便闭》）

组成：公丁香，柴胡，木香，白芍，乌药，川楝子，化入更衣丸5 粒。

主治：气滞不通，便秘少溺，欲大便必先腹痛，便解痛已。

方义：方中以丁香、柴胡、木香、乌药、川楝子理气，白芍缓急止痛，更衣丸（芦荟、朱砂）通便泄热。全方有理气通便之功。

引证：李隆吉，客寒入于肠络，欲大便必先腹痛，便解痛已，旬日无溺，气下泄。此属肠痹。

公丁香柄，柴胡，木香，白芍，乌药，川楝子，化入更衣丸五粒。（《叶案存真类编·二便不利》）

五、桃仁红花方

组成：桃仁，红花，郁李仁，制大黄，归须，小茴香，桂枝，川楝子。

主治：瘀热在血，胸闷腹坠，能食不渴，二便涩少，脉实。

方义：方中以桃仁、红花、归须活血，制大黄、郁李仁攻逐瘀 结，桂枝、小茴香、川楝子温运气机。全方有活血通幽之功。

加减：血结，可加五灵脂、山楂。

引证：马，脉实，病久瘀热在血，胸不爽，小腹坠，能食不渴， 二便涩少，两进苦辛宣腑，病未能却，此属血病，用通幽法。

桃仁，红花，郁李仁，制大黄，归须，小茴香，桂枝木，川楝子。（《临证指南医案·便闭》）

六、苁蓉生地方

组成：咸苁蓉，生地，当归，郁李仁，柏子霜，牛膝。主治：液枯血燥，便难溺涩，少腹微胀，脉左弦如刃。方义：方中以生地、当归养血，苁蓉温润通便，郁李仁、柏子仁

润肠通便，牛膝下引。全方有养血润肠通便之功。加减：小便闭，可加小茴香、冬葵子、茯苓、车前子。

引 证： 王，日来便难溺 涩，是下焦幽门气钝血 燥，议东垣通 幽意。

咸苁蓉，细生地，当归，郁李仁，柏子霜，牛膝。（《临证指南医案·便闭》）

某瘅疟肺病，未经清理，致热邪透入营中，遂有瘀血暴下。今诊舌白不渴，不能纳食，大便九日不通，乃气痹为结。宗丹溪上窍闭，则不窍不出矣。

杏仁，枇杷叶，瓜蒌皮，川郁金，香豉，苡仁。

又，用手太阴药，即思纳谷，阳明气痹无疑。紫菀，杏仁，枇杷叶，瓜蒌皮， 郁金，黑山栀。（《临 证指南医 案·肠痹》）

按：该病例大便九日不通、不思饮食、舌白、病在上中焦气分，用开肺通便法。复诊时，纳食好转，已见效机，续予原法治疗。前后 二诊所用方药大同小异，初诊方重在宣结，故用豆豉、苡仁；复诊方重在清降，故用紫菀、山栀。

王远行劳动，肝肾气乏，不司约束，肛门痛坠。若是疡证，初起必然寒热，排毒药味，苦辛寒燥，下焦阴阳再伤，二便皆涩，此为癃闭，背寒烦渴，少腹满胀，议通厥阴。

老韭根，穿山甲，两头尖，川楝子，归须，小茴香，橘红， 乳香。

又，驱浊泄肝，仅仅泄气，二便仍不得通。仿东垣治王善夫癃 闭意。

滋肾丸，三服。

又，气郁肠中，二便交阻，清理肠胃壅热。川连，黄柏，川楝子，吴茱萸，黑山栀，青皮。通草、海金沙煎汤代水。

又，苦辛已效，当约其制。川连，黑山栀，丹皮，川楝子，吴茱萸，海金沙，飞滑石。

（《临证指南医案·便闭》）

按：本病例二便皆闭，起初辨证为厥阴热闭，先后曾用祛浊泄肝、滋肾通关两法不效。三诊时，改用清利湿热后，即获效机。叶氏经验如此丰富，尚且有此反复，可见辨证不是一件易事。

叶氏治便秘，方法较多。除了一般从脾、胃、肠论治外，还从肺、肾论治。其中特别重视辛润宣肺法。他说：“昔丹溪谓肠痹，宜开 肺气以宣通，以气通则湿热自走”，“用辛润自上宣下法”。

（陈克正主编《叶天士诊治大全》）