DRG专题解读① ｜ 一文讲透什么是DRG／DIP_DRGDIP：医疗改革的新引擎

2022年4月15日，国家医保局下发了《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》（简称《通知》），明确了DRG/DIP功能模块在全国的推广应用时间节点。
《通知》要求：2022年11月底前，全国各地区、各级医院都要实现DRG/DIP功能模块的使用。
DRG/DIP是什么？它又有什么作用？它会对中国的医疗服务保障体系产生怎样的影响？它又会给我们带来哪些机遇和挑战？
为了帮助大家更好地了解DRG/DIP，海卓科赛搜集了对外经贸大学于保荣教授、天风证券研究所等权威专家和机构的相关资料，推出了DRG/DIP专题解读系列。
我们将用通俗易懂的语言，为您解答心中的疑惑。
DRG专题解读① 什么是DRG/DIP？
一、DRG是什么？
1. DRG的定义
DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）是一种医疗付费方式，最早于1983年在美国医保局出台，作为一种改善医疗质量和控制医疗费用的创新措施，很快在全球范围内得到推广。
DRG的核心思想是，根据病人的诊断和治疗方法，将病例分成不同的组别，每个组别都有一个固定的收费标准。医院按照病例所属的DRG组别进行收费，医保和病人按照规定的比例进行付费。
收费标准涵盖了病人住院期间的所有医疗费用，包括诊断、治疗、检查、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等（特殊的耗材和服务除外）。
2. DRG如何分组病例？
DRG的分组方法是，先根据病人的主要诊断，将病例分到不同的主要诊断大类（MDC）中，然后根据病人是否接受了手术或其他操作，将病例分到内科治疗、外科治疗和非手术操作三个子类中，再根据病人的具体诊断和操作，按照“临床过程相似，资源消耗相近”的原则，将病例归入相应的核心疾病诊断相关组（ADRG）中，最后根据病人是否有合并症或并发症，将ADRG细分为具体的DRG组。一个ADRG可以包含一个或多个DRG。
3. DRG如何付费？
DRG的付费方式是，对每个DRG制定一个支付标准，预先支付医疗费用。
DRG的特点是，医保不再根据病人的实际费用（即服务项目）来支付医院，而是根据病例所分入的DRG来支付医院。
DRG实行“一口价”的收费政策，病人的医疗费用不会因为多吃药、多做检查而增加。但是，病人的特殊医疗需求也不会受到影响，病人仍然可以自主选择部分医用耗材和医疗服务、高于普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按照原有的政策规定收费。
DRG的结算公式是：
医保基金DRG应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属DRG组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线 ） × 政策规定的基金支付比例〕
支付标准=各DRG调整后权重x当年DRG费率
DRG基于“预付费”实行“超支分担、结余留用”。按照DRG支付后，如果医院的实际费用低于支付标准，那么医院就可以获得“利润”，如果医院的实际费用高于支付标准，那么医院就要承担医保的“损失”，这样就可以抑制医院过度使用耗材的行为，从而控制医疗费用的上涨。