阿哌沙班对房颤患者比利伐沙班更有效、更安全_心房颤动患者的抗凝选择：利伐沙班还是阿哌沙班？

心房颤动是一种常见的心律失常，会增加患者发生卒中的风险。为了预防卒中，心房颤动患者需要长期使用抗凝药物。传统的抗凝药物是维生素K拮抗剂（VKA），如华法林，但它们有很多缺点，如药物或食物的相互作用、出血的风险、需要定期监测等。因此，自2010年以来，陆续上市了四种直接口服抗凝剂（DOAC），它们可以直接抑制凝血酶或因子Xa，从而阻断凝血过程。DOAC相比VKA，有更好的安全性和有效性，不需要监测，也没有明显的药物或食物的相互作用。目前，DOAC已经成为心房颤动患者的首选抗凝药物，其使用率在2011年到2019年期间从7.4%上升到66.8%，而VKA的使用率则相应下降。然而，DOAC之间也有一些差异，如药效、药代动力学、剂量、适应证等，这些差异可能影响患者的预后。目前，还没有直接比较不同DOAC的随机临床试验，因此，我们只能依靠观察性研究来评估DOAC之间的优劣。
在JAMA的一篇文章中，Ray等人利用美国的医疗保险数据库，对比了两种DOAC——利伐沙班和阿哌沙班——在心房颤动患者中的有效性和安全性。他们纳入了2013年至2018年期间开始使用这两种DOAC的超过58万名心房颤动患者，最长随访了4年。他们使用倾向评分匹配的方法，来平衡两组患者的基线特征，包括年龄、性别、合并症、卒中风险评分、出血风险评分、医疗保险类型等，共计201个变量。他们的主要结局是缺血性或出血性事件，包括缺血性卒中、出血性卒中、非致命性颅外出血和全因死亡。
他们的研究结果显示，在中位随访174天的时间内，使用利伐沙班的患者，相比使用阿哌沙班的患者，主要结局的风险更高，为16.1/1000人-年 vs 13.4/1000人-年（风险比，1.18[95%置信区间，1.12-1.24]）。这种风险的增加，主要是由于利伐沙班组的缺血性卒中、出血性卒中、非致命性颅外出血和全因死亡的风险都更高。具体来说，利伐沙班组的缺血性卒中风险为8.3/1000人-年 vs 7.2/1000人-年（风险比，1.12[95%置信区间，1.05-1.21]），出血性卒中风险为2.5/1000人-年 vs 1.7/1000人-年（风险比，1.48[95%置信区间，1.30-1.70]），非致命性颅外出血风险为39.7/1000人年 vs 18.5/1000人年（风险比，2.07[95%置信区间，1.99-2.15]），全因死亡风险为44.2/1000人年 vs 41.0/1000人年（风险比，1.06[95%置信区间，1.02-1.09]）。有趣的是，当按照DOAC的剂量进行分层分析时，发现利伐沙班组的缺血风险和出血风险都随着剂量的降低而升高，这与预期相反。作者估计，在1000个患者年的治疗中，使用利伐沙班相比使用阿哌沙班，会导致额外的2.7例（95%置信区间，1.9-3.5）卒中和21.1例（95%置信区间，20.0-22.3）非致命性出血事件。虽然这些结果是基于观察性研究，可能存在一些无法控制的混杂因素，但它们仍然提供了一些有价值的信息，对于心房颤动患者的抗凝选择有一定的指导意义。