【肾世图卷】CKD贫血和治疗-1_CKD贫血的机制、表现和影响

CKD患者中存在贫血的现象，早在1835年就被Richard Bright首次描述了
如今，贫血被视为CKD的一个重要并发症，它通常随着肾功能的恶化而加重
按照KDOQI/WHO的诊断标准，在没有接受透析的4期CKD患者中，大约60%的患者有贫血
图示了不同阶段的CKD患者贫血的发生率(WHO标准：男性<13g/dL&女性<12g/dL；K/DIQI标准：男性<13.5g/dL&女性<12g/dL) 如果CKD患者还伴有糖尿病，贫血的发生率就更高了 贫血的原因和机制 CKD贫血的发病机制是复杂的。它包括促红细胞生成素(EPO)的相对不足、绝对和功能性铁缺乏、失血过多和红细胞寿命缩短 图示了CKD贫血的潜在机制。图中黑色和灰色箭头表示正常的生理过程(黑色表示铁和激素的流动，灰色表示调节过程)。彩色箭头表示CKD的影响(蓝色表示激活，红色表示抑制) 铁和EPO是骨髓中红细胞生成的关键因素。 EPO：由肾皮质的管周成纤维细胞分泌，受O2依赖的机制调控 铁：从肠道吸收，其利用率受肝脏激素铁调素(hepcidin)的影响，铁调素调控膳食铁的吸收和从老化的红细胞中回收的巨噬细胞铁的释放。铁和EPO都可以通过反馈回路控制铁调素的水平 CKD对EPO的调节 肾脏：是红细胞生成调节的主要器官 肾功能衰竭 → 促红细胞生成素减少 + 尿毒症 低增殖性贫血 图示了肾EPO调节的红细胞分化阶段和氧依赖的反馈回路。向肾脏输送氧气取决于血红蛋白的浓度。当血红蛋白浓度降低时，周细胞就会感受到缺氧并分泌EPO。EPO与在CFU-E、原红细胞和早期嗜碱性成红细胞上高表达的EPOR结合，保护这些祖细胞免于凋亡。接着，循环中红细胞的增加导致组织氧合的改善，从而降低EPO的分泌 CKD对铁的调节 CKD导致缺铁性贫血(IDA)的可能原因是 绝对性IDA：由于失血或饮食中铁摄入量造成铁储备不足 功能性IDA：尽管铁储备充裕，但铁未能有效地参与红细胞前体的合成 进入肠细胞的铁可以作为铁蛋白储存或转运到基底外侧膜，通过铁输出蛋白铁转运蛋白释放，转运到目标组织 铁调素通过降低基底膜铁转运蛋白的稳定性 抑制铁吸收。在CKD患者(特别是接受血液透析的终末期肾病患者)中，发现铁调素水平明显升高，这可能是由于肾脏清除能力降低和炎症刺激导致的铁限制性红细胞生成 贫血的症状和结果 贫血(无论由什么原因引起)会造成氧气输送不足，从而导致乏力、气促和活动受限 表示贫血的主要临床表现和相应的不良后果 对生活质量的影响 贫血相关症状的延续是对患者生活质量的总体影响 图示了对西班牙的透析患者生活质量影响的一项多中心研究。血红蛋白与SIP(the Sickness Impact Profile，分数越低意味着与疾病相关的行为功能障碍越少)评分的关系 值得注意的是，血红蛋白浓度越低，生活质量越差。但是，像所有相关关系一样，这并不能证明贫血是生活质量下降的原因 对死亡风险的影响 在CKD患者中，心血管并发症很普遍，有一个合理的假设是，向组织输送氧气减少可能增加死亡风险 观察性研究一致显示，透析患者血红蛋白浓度越低，死亡风险越高